Overview of the management and prognosis of Sjögren's syndrome 

Authors: Alan N Baer, MD, FACP, Frederick B Vivino, MD, MS, FACR 
Section Editor: Robert Fox, MD, PhD 
Deputy Editor: Paul L Romain, MD 
Contributor Disclosures 
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. 
Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Jul 18, 2019.

Болезнь Шегрена – это системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся наличием хронического лимфопролиферативного процесса в секретирующих эпителиальных железах, приводящего к развитию паренхиматозного сиаладенита с ксеростомией и сухого кератоконъюнктивита с гиполакримией
Синдром Шегрена  – аналогичное болезни поражение слюнных и слезных желез, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях. 

В международной литературе выделяют первичный (болезнь) и вторичный (синдром) синдром Шегрена. Первичный вариант является вторым по частоте встречаемости среди всех аутоиммунных процессов, после ревматоидного артрита. Его частота составляет 0.3-0.6% в популяции. Вторичный синдром является симптомом СКВ и ревматоидного артрита.
Выявление симптоматики синдром Шегрена требует обязательного исключения других системных заболеваний и АФС, у пациенток также  повышен риск развития лимфомы.

Симптомы:
При синдроме/болезни Шегрена обычно поражаются слезные и слюнные железы, реже поражение затрагивает суставы, печень и почки.

Симптоматика широко варьирует и может быть представлена:
  • сухостью, жжением и повышенной светочувствительностью в глазах;
  • сухостью слизистых полости рта и кариесом;
  • сухостью слизистых половых органов и кожи;
  • сухостью слизистых носа и жжением, першением в горле, сухим кашлем;
  • затруднениями при жевании, глотании и беседе;
  • сухостью и трещинами губ;
  • прикусыванием языка, изъязвлениями на слизистых;
  • изменением в ощущении запахов и вкусе;
  • болезненностью и слабостью суставов.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, при исключении других заболеваний.

Поражение секретирующих эпителиальных желез 
  • Со стороны слюнных желез (паренхиматозный сиаладенит, субмаксиллит, сиалодохит)
  • Со стороны глаз (коньюнктивит/кератоконъюнктивит)
  • Со стороны глотки (хейлит, рецидивирующий стоматит, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголаринги)

Внежелезистые системные проявления
  • Артралгии
  • Васкулиты 
  • Интерстициальный нефрит
  • Поражения периферической нервной системы

Для диагностики паренхиматозного сиаладенита используют: 
  • сиалографию околоушной слюнной железы с омнипаком
  • биопсию малых слюнных желёз нижней губы
  • биопсию увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез;
  • сиалометрию;
  • УЗИ и МРТ слюнных, околоушных желез

Для диагностики сухого кератоконьюктивита используют
  • тест Ширмера
  •  окрашивание эпителия коньюктивы и роговицы

При балльной оценке симптомов, диагноз устанавливается при наличии 4 и более симптомов.

Таблица. Балльная оценка в диагностике синдрома/болезни Шегрена

Схема. Этапность постановки диагноза

Болезнь/синдром Шегрена у беременных.
На фоне болезни в крови у ряда пациенток повышен титр антител анти-Ro/SSA (у 75% пациенток) и анти-La/SSB (у 60% пациенток), которые ассоциированы с развитием неонатальной СКВ и нарушением сердечной проводимости у плода. В такой ситуации риск развития СКВ в детей в подростковом возрасте составляет  от 1 до 20%.
В случае отсутствия в сыворотке данных антител, риск развития у потомства аутоиммунных заболеваний не повышен.

На фоне беременности повышен риск развития плацентарной недостаточности, преэклампсии, ЗРП, преждевременных родов, маловесности и антенатальной гибели плода.
В случае развития артралгии и миалгии на фоне беременности может быть использован парацетамол, применение НПВС не рекомендовано. Назначение кортикостероидов короткими курсами  дает хороший эффект: преднизолон 7,5 мг и более в сутки в течение 2-х и более недель.

При использовании гидроксихлорохина необходимо дополнительное применение фолиевой кислоты 5 мг в сутки, особенно в первом триместре беременности.
При наличии положительных антител (анти-Ro, анти-La), в 20-22 недели беременности проводится скрининговое исследование сердца плода. Наиболее часто нарушение сердечной проводимости развивается в сроке между 18 и 30 неделями, поэтому повторное исследование сердечной деятельности проводится в 28-30 недель.

Общими рекомендациями для пациенток являются:

  • Поддержание хорошей гидратации путем регулярного питья воды, жидкостей без сахара и исключение сушащих средств (кофе, алкоголь и никотин).
  • Исключение лекарств, усиливающих сухость полости рта (с антихолинергическими эффектами, средства от простуды и травы для улучшения сна).
  • Поддержание нормального носового дыхания, чтобы избежать дыхания через рот. 
  • Исключить пребывание в среде с низкой влажностью (кондиционированные магазины, дома с центральным отоплением, самолеты), использование увлажнителей для поддержания достаточной влажности, особенно в ночное время.


Для увлажнения слизистых полости рта на начальном этапе достаточно часто полоскать рот чистой водой или добавлять в нее небольшое количество жидкого омега-3 масла (¼- ½ чайной ложки на 450 мл), также помогает сосание кусочков льда. Эффективно применение искусственной слюны.

Пациенты должны быть предупреждены, что слишком частое употребление воды может уменьшить слизистую пленку во рту и усилить симптомы.

Поддержание стабильного нейтрального рН в ротовой полости очень важно, так как это способствует снижению деминерализации зубов. В связи с этим необходимо ограничить потребление растворов с высокой кислотностью (Cola – pH 2.6, кофе – pH 5.0, чай травяной – pH 3.2, чай черный – pH 5.7 -7.0).

Все пациентки с сухостью во рту должны использовать механические и вкусовые стимуляторы (сосание не содержащих сахара конфет и пастилок, жевательных резинок, кусочки сушеного персика и нектарина).

Для профилактики кариеса необходимо использовать методы гигиены полости рта для удаления застрявших остатков пищи и зубного налета (использование зубной нити, межзубные щетки, электрические зубные щетки). После каждого приема пищи рекомендовано использовать зубную нить или другое средство для чистки зубов. Чистить зубы следует не реже двух раз в день. Полоскать рот водой после употребления любых сладких веществ. Эффективно местное применение фторида (фторсодержащие полоскатели для полости рта, фторсодержащие зубные пасты).

При сухости слизистых нома полезны увлажнители воздуха в помещении, а также физиологические назальные спреи.

При сухости влагалища безопасно применение увлажняющих и смазывающих средств (вагинальные кремы с гиалуроновой кислотой).


Схема. Сопровождение беременных с болезнью/синдромом Шегрена.

Литература
1. Vivino FB, Gala I, Hermann GA. Change in final diagnosis on second evaluation of labial minor salivary gland biopsies. J Rheumatol 2002; 29:938.
2. Baer AN, McAdams DeMarco M, Shiboski SC, et al. The SSB-positive/SSA-negative antibody profile is not associated with key phenotypic features of Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 2015; 74:1557.
3. Rasmussen A, Radfar L, Lewis D, et al. Previous diagnosis of Sjögren's Syndrome as rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2016; 55:1195.
4. Seror R, Bootsma H, Saraux A, et al. Defining disease activity states and clinically meaningful improvement in primary Sjögren's syndrome with EULAR primary Sjögren's syndrome disease activity (ESSDAI) and patient-reported indexes (ESSPRI). Ann Rheum Dis 2016; 75:382.
5. Seror R, Theander E, Brun JG, et al. Validation of EULAR primary Sjögren's syndrome disease activity (ESSDAI) and patient indexes (ESSPRI). Ann Rheum Dis 2015; 74:859.
6. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Solans R, et al. Systemic involvement in primary Sjogren's syndrome evaluated by the EULAR-SS disease activity index: analysis of 921 Spanish patients (GEAS-SS Registry). Rheumatology (Oxford) 2014; 53:321.
7. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis 2017; 76:9.
8. Yazdany J, Schmajuk G, Robbins M, et al. Choosing wisely: the American College of Rheumatology's Top 5 list of things physicians and patients should question. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65:329.
9. Risselada AP, Kruize AA, Goldschmeding R, et al. The prognostic value of routinely performed minor salivary gland assessments in primary Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 2014; 73:1537.
10. Theander E, Vasaitis L, Baecklund E, et al. Lymphoid organisation in labial salivary gland biopsies is a possible predictor for the development of malignant lymphoma in primary Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 2011; 70:1363.
11. Howlett DC, Menezes LJ, Lewis K, et al. Sonographically guided core biopsy of a parotid mass. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:223.
12. Theander E, Mandl T. Primary Sjögren's syndrome: diagnostic and prognostic value of salivary gland ultrasonography using a simplified scoring system. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66:1102.
13. Hackett KL, Deane KH, Strassheim V, et al. A systematic review of non-pharmacological interventions for primary Sjögren's syndrome. Rheumatology (Oxford) 2015; 54:2025.
14. Bartoloni E, Baldini C, Schillaci G, et al. Cardiovascular disease risk burden in primary Sjögren's syndrome: results of a population-based multicentre cohort study. J Intern Med 2015; 278:185.
15. Ezra N, Jorizzo J. Hydroxychloroquine and smoking in patients with cutaneous lupus erythematosus. Clin Exp Dermatol 2012; 37:327.
16. Leroux G, Costedoat-Chalumeau N, Hulot JS, et al. Relationship between blood hydroxychloroquine and desethylchloroquine concentrations and cigarette smoking in treated patients with connective tissue diseases. Ann Rheum Dis 2007; 66:1547.
17. Bhargava R, Kumar P, Kumar M, et al. A randomized controlled trial of omega-3 fatty acids in dry eye syndrome. Int J Ophthalmol 2013; 6:811.
18. De Carolis S, Salvi S, Botta A, et al. The impact of primary Sjogren's syndrome on pregnancy outcome: our series and review of the literature. Autoimmun Rev 2014; 13:103.
19. Brito-Zerón P, Kostov B, Solans R, et al. Systemic activity and mortality in primary Sjögren syndrome: predicting survival using the EULAR-SS Disease Activity Index (ESSDAI) in 1045 patients. Ann Rheum Dis 2016; 75:348.

20. Singh AG, Singh S, Matteson EL. Rate, risk factors and causes of mortality in patients with Sjögren's syndrome: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology (Oxford) 2016; 55:450.